条款和条件

 

重要信息！

您应该仔细阅读以下所有条款和条件！

在下面签名，即表示您同意以下我们的参与条款和条件。 在接受服务之前，您必须将本文件的签名副本交还给IVBUTLER Medical P.C.。 服务接收者在此称为“客户”、“我”或“您”。 您同意的这些条款称为“条款和条件”或“协议”。 客户了解与IVBUTLER MEDICAL合作
提供静脉注射 （IV） 补液、肌内注射 （IM）、皮下注射、维生素/补充剂管理以及药物管理服务和计划的 P.C. 存在风险。 风险包括但不限于以下内容：静脉浸润、拔除和/或外渗引起的损伤、出血、感染/静脉炎、炎症/肿胀、瘀伤或疤痕、体内静脉输液管错位、空气栓塞、液体超负荷、药物不良反应和/或相互作用、神经损伤、头晕、头痛或
插入静脉导管时昏厥、疼痛或灼热。 我承认并同意，如果我选择参加此类服务或团，以任何方式导致的任何伤害、伤害或并发症的风险完全取决于我（患者），只要我没有事先披露我的任何健康状况、药物或药物使用。 我也承认并同意我没有提交任何虚假内容
向IVBUTLER Medical P.C.提供的信息，这些信息可能会在他们的任何服务期间伤害或伤害我。
我明确向IVBUTLER Medical P.C.声明并保证，当我参加IVBUTLER Medical P.C.提供的治疗方案，计划或服务时，我从未被诊断出或治疗任何可能导致风险增加的疾病，疾病或病症，并且我不会选择参加IVBUTLER MEDICAL P.C.将筛查， 诊断、监测或以其他方式为此类疾病提供任何护理或治疗。（在进行任何服务之前，应在“过去的医疗/手术史”部分提交此信息）。
我承认并理解，IVBUTLER MEDICAL P.C. 在选择接受我参与其计划和服务时，依赖于我向 IVBUTLER MEDICAL P.C. 提供的上述陈述和保证。
我承认IVBUTLER MEDICAL P.C.对IVBUTLER Medical P.C.提供的任何静脉注射（IV）补液，肌肉注射（IM）注射，皮下注射，维生素和补充剂管理，药物管理服务/计划或任何其他服务的结果或一般成功不作任何保证或保证。IVBUTLER Medical P.C.提供的所有信息和表达均为不应依赖的意见。 我承认，IVBUTLER MEDICAL P.C. 提供的我的财产可能会受到额外的损害，包括但不限于因我的财产染血而造成的损坏。 我特此认为IVBUTLER Medical P.C.完全无害，无辜，并全额赔偿IVBUTLER Medical P.C.的所有此类损害。
我承认所提供的服务尚未经过FDA的评估。 我承认这些产品不是
旨在诊断、治疗或治愈任何疾病。 我明确声明并向IVBUTLER Medical P.C.保证，我不是非法药物和/或受控物质的使用者，并且我没有受到非法药物和/或受控物质的影响或从使用中恢复过来
向我提供服务的时间。 如果发生紧急情况，我一定会拨打911或前往最近的急诊室。

致谢：我确认我已阅读此表格并完全理解其内容。 我承认，对于IVBUTLER Medical P.C.提供的服务，会议和/或计划的结果，我没有任何保证或保证。我了解服务、会议和计划的性质，参与其中会带来风险。 我得到了联系信息来提出任何问题，并有机会提出任何问题，我的所有问题都得到了充分回答，令我满意。 我
同意我承担与我的参与相关的所有风险。

患者授权使用和披露受保护的
健康信息：
我授权IVBUTLER MEDICAL P.C.在需要时使用和/或披露有关我的某些受保护的健康信息（PHI）。
该授权允许IVBUTLER Medical P.C.使用和/或披露以下有关我的个人可识别健康信息，包括但不限于：服务日期，服务类型，信息来源，年龄，性别和生命体征。 该信息将用于或披露用于以下目的：

获取研究数据以反映客户群要求的增长、销售和/或服务类型。 目的是
以便我可以做出明智的决定是否允许发布信息。 此授权将在服务之日起一 （1） 年后到期。 该实践不会从第三方获得付款或其他报酬，以换取使用或披露 PHI。

L无需签署此授权即可接受IVBUTLER Medical P.C.的治疗。事实上，我有权拒绝签署此授权书。 当我的信息根据此授权被使用或披露时，接收方可能会重新披露这些信息，并且可能不再受联邦 HIPAA 隐私规则的保护。 我有权以书面形式撤销此授权，除非该实践依赖于此授权。 我授权并确认上述所有费用，任何额外费用将以预付款或上述人员/服务的全额付款的形式存入我的信用卡。 我承认，以前未订购或未包含在上述内容的额外服务所产生的任何额外费用也可能从我的信用卡中扣除。 我了解，收到此表格后，IVBUTLER Medical P.C.可能会持有足够的资金来支付预期费用。 我了解由于额外费用或服务变更，最终费用可能与初始费用不同，我将在服务完成后收到最终账单的发票。 除非另有说明，否则所有服务将由IVBUTLER MEDICAL P.C.提供和计费。

取消政策
我同意以下取消政策。 根据取消政策，在预订预约价格通知不到 8 小时内取消预订，将从存档的信用卡中收取预约价格的 100%。 在接下来的 24 小时内，将允许重新安排预约的积分取消，无需支付重新预订费用。 如果医疗服务提供者已被派往客户所在地，或者如果您在医疗服务提供者到达后20分钟内未到达给定地址，这将被视为未出现，您将被收取100%的不可退还费用。 在特殊情况下，由于我们的可用性，我们无法为您提供服务，将提供信用或退款。 积分或退款将不提供给对服务不满意的客户。

如果IVBUTLER Medical P.C.聘请的医疗专业人员由于医疗专业人员无法控制的情况（例如，在医疗专业人员尝试后不会开始静脉注射）而无法执行插入静脉注射针头后的预定服务部分，您将收到预定服务全额的信用或退款， 减去一百美元（100.00 美元）的医疗评估费。 IVBUTLER医疗P.C.不接受保险，客户负责付款。

客户理解并承认，IVBUTLER Medical P.C.及其人员不会因医疗保险，医疗补助，护理计划或其他第三方付款人计划（包括客户健康保险公司）报销或支付其服务或计划的费用。 IVBUTLER Medical P.C.不接受任何服务的保险。 客户将直接被收取费用，并将负责付款，无论客户是否通过其护理计划、健康保险或其他第三方计划（包括客户健康保险公司）报销或将要报销服务。