Termini e condizioni

 

INFORMAZIONI IMPORTANTI!

SI CONSIGLIA DI LEGGERE ATTENTAMENTE TUTTI I SEGUENTI TERMINI E CONDIZIONI!

Firmando qui sotto, accetti i seguenti Termini e condizioni del nostro impegno. È necessario restituire una copia firmata di questo documento a IVBUTLER MEDICAL P.C. prima di ricevere i servizi. Il destinatario dei servizi è indicato nel presente documento come “cliente”, “io” o “tu”. I presenti termini che l’utente accetta sono denominati “Termini e condizioni” o “Accordo”. Il Cliente comprende che la partecipazione con IVBUTLER MEDICAL
La PC, che offre idratazione per via endovenosa (IV), iniezioni intramuscolari (IM), iniezioni sottocutanee, somministrazione di vitamine/integratori e servizi e programmi di somministrazione di farmaci, comporta dei rischi. I rischi includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, quanto segue: lesioni, sanguinamento, infezione/flebite, infiammazione/gonfiore, lividi o cicatrici derivanti da infiltrazione, estrazione e/o stravaso endovenoso, posizionamento errato delle linee endovenose nel corpo, embolia gassosa, sovraccarico di liquidi, reazioni e/o interazioni avverse ai farmaci, lesioni nervose, vertigini, mal di testa o
svenimento, dolore o bruciore durante l’inserimento del catetere endovenoso. Riconosco e accetto che qualsiasi rischio di lesioni, danni o complicazioni derivanti in qualsiasi modo dalla mia scelta di partecipare a tali servizi o regimi, ricade interamente su di me (il paziente), nella misura in cui non rivelo in anticipo alcuna delle mie condizioni di salute, farmaci o uso di droghe. Riconosco e accetto inoltre di non aver presentato alcun falso
informazioni a IVBUTLER MEDICAL P.C., che possono danneggiarmi o ferirmi durante uno qualsiasi dei loro servizi.
Dichiaro e garantisco espressamente a IVBUTLER MEDICAL P.C. che non mi è mai stata diagnosticata né trattata alcuna malattia, malattia o condizione che possa comportare un aumento del rischio quando partecipo a regimi, programmi o servizi messi a disposizione da IVBUTLER MEDICAL P.C., e non scelgo di partecipare con alcuna aspettativa che IVBUTLER MEDICAL P.C. effettuerà lo screening, diagnosticare, monitorare o fornire in altro modo qualsiasi cura o trattamento per tali condizioni. (Queste informazioni devono essere presentate nella sezione Anamnesi medico/chirurgica pregressa prima dell’esecuzione di qualsiasi servizio).
Riconosco e comprendo che IVBUTLER MEDICAL P.C. fa affidamento sulle dichiarazioni e garanzie di cui sopra che sto fornendo a IVBUTLER MEDICAL P.C. nella scelta di accettarmi per la partecipazione ai suoi programmi e servizi.
Riconosco che IVBUTLER MEDICAL P.C. non ha fornito alcuna garanzia in merito ai risultati o al successo generale di qualsiasi idratazione endovenosa (IV), iniezioni intramuscolari (IM), iniezioni sottocutanee, somministrazione di vitamine e integratori, servizi/programmi di somministrazione di farmaci o qualsiasi altro servizio reso disponibile da IVBUTLER MEDICAL P.C. Tutte le informazioni fornite e le espressioni fatte da IVBUTLER MEDICAL P.C. in merito, sono opinioni su cui non si deve fare affidamento. Riconosco che potrebbero verificarsi ulteriori danni alla mia proprietà messa a disposizione da IVBUTLER MEDICAL P.C., inclusi, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, danni causati da macchie di sangue sulla mia proprietà. Con la presente ritengo IVBUTLER MEDICAL P.C. completamente indenne, innocente e indennizzo completamente IVBUTLER MEDICAL P.C. da tutti questi danni.
Riconosco che i servizi forniti non sono stati valutati dalla FDA. Riconosco che questi prodotti non sono
destinato a diagnosticare, trattare o curare qualsiasi malattia. Dichiaro e garantisco espressamente a IVBUTLER MEDICAL P.C. di non essere un consumatore di droghe illegali e/o sostanze controllate e di non essere sotto l’influenza delle stesse o di non riprendermi dall’uso delle stesse al momento
momento della prestazione dei servizi a me. In caso di emergenza, mi assicurerò di chiamare il 911 o di recarmi al pronto soccorso più vicino.

Ringraziamento: Confermo di aver letto il presente modulo e di averne compreso appieno il contenuto. Riconosco che non mi è stata fornita alcuna garanzia o assicurazione in merito ai risultati attesi dai servizi, dalle sessioni e/o dai programmi offerti da IVBUTLER MEDICAL P.C. Comprendo la natura dei servizi, delle sessioni e dei programmi e che la partecipazione ad essi comporta dei rischi. Mi sono state fornite le informazioni di contatto per porre qualsiasi domanda e l’opportunità di porre qualsiasi domanda e tutte le mie domande hanno ricevuto risposta completa e soddisfacente. Io
accetto la mia assunzione di tutti i rischi associati alla mia partecipazione.

l’autorizzazione del paziente all’uso e la divulgazione di
Informazioni sanitarie:
Autorizzo IVBUTLER MEDICAL P.C. a utilizzare e/o divulgare alcune informazioni sanitarie protette (PHI) su di me, se necessario.
Questa autorizzazione consente a IVBUTLER MEDICAL P.C. di utilizzare e/o divulgare le seguenti informazioni sanitarie identificabili individualmente su di me, tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo: Data/e dei servizi, tipo di servizi, origine delle informazioni, età, sesso e segni vitali. Le informazioni saranno utilizzate o divulgate per le seguenti finalità:

Ottenere dati di ricerca per riflettere la crescita, le vendite e/o i tipi di servizi richiesti dalla nostra popolazione di clienti. Lo scopo è quello di
in modo da poter prendere una decisione informata se consentire il rilascio delle informazioni. Questa autorizzazione scadrà un (1) anno dalla data di notifica. Lo studio non riceverà pagamenti o altri compensi da terzi in cambio dell’utilizzo o della divulgazione delle informazioni sanitarie protette.

l non è necessario firmare questa autorizzazione per ricevere il trattamento da IVBUTLER MEDICAL P.C. In effetti, ho il diritto di rifiutarmi di firmare questa autorizzazione. Quando le mie informazioni vengono utilizzate o divulgate ai sensi di questa autorizzazione, possono essere soggette a ridivulgazione da parte del destinatario e potrebbero non essere più protette dalla normativa federale sulla privacy HIPAA. Ho il diritto di revocare questa autorizzazione per iscritto, tranne nella misura in cui lo studio abbia agito facendo affidamento su questa autorizzazione. Autorizzo e riconosco tutti gli addebiti di cui sopra e qualsiasi costo aggiuntivo sarà accreditato sulla mia carta di credito sotto forma di deposito anticipato o per il pagamento completo per la/e persona/e di servizio/i sopra indicata. Riconosco che eventuali costi aggiuntivi sostenuti per servizi aggiuntivi che non sono stati precedentemente ordinati o inclusi sopra, possono essere addebitati anche sulla mia carta di credito. Comprendo che, al ricevimento di questo modulo, IVBUTLER MEDICAL P.C. possa detenere fondi sufficienti per coprire le spese previste. Comprendo che gli addebiti finali potrebbero essere diversi da quelli iniziali a causa di costi aggiuntivi o di una modifica dei servizi e riceverò una fattura del conto finale dopo che i servizi saranno stati completati. Tutti i servizi saranno forniti e fatturati da IVBUTLER MEDICAL P.C., salvo diversa indicazione.

POLITICA DI CANCELLAZIONE
Accetto la seguente politica di cancellazione. Le cancellazioni con meno di 8 ore di preavviso del prezzo dell’appuntamento prenotato saranno addebitate al 100% del prezzo dell’appuntamento sulla carta di credito in archivio, in conformità con la politica di cancellazione. Sarà concesso un credito per riprogrammare l’appuntamento per le successive 24 ore dell’orario cancellato senza costi di riprenotazione. Se un fornitore di servizi medici è già stato inviato presso la sede del cliente, o se non sei presente all’indirizzo indicato entro 20 minuti dall’arrivo del fornitore di servizi medici, questo sarà considerato una mancata presentazione e ti verrà addebitato il 100% della tariffa non rimborsabile. Nell’insolito caso, non siamo in grado di fornirti i nostri servizi a causa della nostra disponibilità, verrà fornito un CREDITO o un RIMBORSO. Non saranno forniti crediti o rimborsi ai clienti che non sono soddisfatti dei servizi.

Nel caso in cui il medico incaricato da IVBUTLER MEDICAL P.C. non sia in grado di eseguire la parte dei servizi programmati che segue l’inserimento dell’ago per flebo a causa di circostanze al di fuori del controllo del medico (ad es. la flebo non inizierà dopo che il medico ha effettuato un tentativo), riceverai un credito o un rimborso dell’intero importo dei servizi programmati, meno una tassa di valutazione medica di cento dollari ($ 100,00). IVBUTLER MEDICAL P.C.Assicurazione non accettata, responsabilità del cliente per il pagamento.

Il Cliente comprende e riconosce che IVBUTLER MEDICAL P.C. e il suo personale non sono rimborsati o pagati per i loro servizi o programmi da Medicare, Medicaid, Piani di assistenza o altri programmi di pagamento di terze parti, inclusa la compagnia di assicurazione sanitaria del cliente. IVBUTLER MEDICAL P.C. non accetta assicurazioni per alcun servizio. I clienti saranno fatturati direttamente e saranno ritenuti responsabili del pagamento, indipendentemente dal fatto che il cliente sia o sarà rimborsato per i servizi dal loro piano di assistenza, dall’assicurazione sanitaria o da altri programmi di terze parti, inclusa la compagnia di assicurazione sanitaria dei clienti.