Términos y Condiciones

 

¡INFORMACIÓN IMPORTANTE!

¡DEBE LEER DETENIDAMENTE TODOS LOS SIGUIENTES TÉRMINOS Y CONDICIONES!

Al firmar a continuación, acepta los siguientes Términos y condiciones de nuestro compromiso. Debe devolver una copia firmada de este documento a IVBUTLER MEDICAL P.C. antes de recibir los servicios. En el presente documento, se hace referencia al destinatario de los servicios como “cliente”, “yo” o “usted”. Estos términos que usted acepta se denominan “Términos y Condiciones” o “Acuerdo”. El cliente entiende que participar con IVBUTLER MEDICAL
P.C. que ofrece hidratación intravenosa (IV), inyecciones intramusculares (IM), inyecciones subcutáneas, administración de vitaminas/suplementos y servicios y programas de administración de medicamentos, conlleva riesgos. Los riesgos incluyen, entre otros, los siguientes: Lesión, hemorragia, infección/flebitis, inflamación/hinchazón, hematomas o cicatrices resultantes de la infiltración, extracción y/o extravasación intravenosa, colocación incorrecta de vías intravenosas en el cuerpo, embolia gaseosa, sobrecarga de líquidos, reacciones y/o interacciones adversas a medicamentos, lesiones nerviosas, aturdimiento, dolor de cabeza o
desmayos, dolor o ardor durante la inserción del catéter intravenoso. Reconozco y acepto que cualquier riesgo de lesión, daño o complicación que resulte de cualquier manera de mi elección de participar en dichos servicios o regimientos, recae completamente en mí (el paciente), en la medida en que no revele cualquiera de mis condiciones de salud, medicamentos o uso de drogas por adelantado. También reconozco y acepto que no he presentado ninguna
información a IVBUTLER MEDICAL P.C., que pueda perjudicarme o lesionarme durante cualquiera de sus servicios.
Declaro y garantizo expresamente a IVBUTLER MEDICAL P.C. que nunca he sido diagnosticado ni tratado por ninguna enfermedad, dolencia o condición que pueda resultar en un mayor riesgo cuando participo en regímenes, programas o servicios puestos a disposición por IVBUTLER MEDICAL P.C., y no elijo participar con ninguna expectativa de que IVBUTLER MEDICAL P.C. me detenga, diagnosticar, monitorear o proporcionar cualquier atención o tratamiento para tales afecciones. (Esta información debe enviarse en la sección Antecedentes médicos/quirúrgicos antes de que se realicen los servicios).
Reconozco y entiendo que IVBUTLER MEDICAL P.C. confía en las representaciones y garantías anteriores que le proporciono a IVBUTLER MEDICAL P.C. al elegir aceptarme para participar en sus programas y servicios.
Reconozco que IVBUTLER MEDICAL P.C. no ha ofrecido garantías en cuanto a los resultados o el éxito general de cualquier hidratación intravenosa (IV), inyecciones intramusculares (IM), inyecciones subcutáneas, administración de vitaminas y suplementos, servicios/programas de administración de medicamentos o cualquier otro servicio puesto a disposición por IVBUTLER MEDICAL P.C. Toda la información dada y las expresiones hechas por IVBUTLER MEDICAL P.C. en relación con la misma, son opiniones en las que no se debe confiar. Reconozco que pueden ocurrir daños adicionales a mi propiedad puesta a disposición por IVBUTLER MEDICAL P.C., incluidos, entre otros, los daños causados por manchas de sangre en mi propiedad. Por la presente considero a IVBUTLER MEDICAL P.C. totalmente indemne, inocente e indemnizo completamente a IVBUTLER MEDICAL P.C. por todos esos daños.
Reconozco que los servicios prestados no han sido evaluados por la FDA. Reconozco que estos productos no son
destinado a diagnosticar, tratar o curar cualquier enfermedad. Declaro y garantizo expresamente a IVBUTLER MEDICAL P.C. que no soy un usuario de drogas ilegales y/o sustancias controladas y que no estoy bajo la influencia de las mismas ni me estoy recuperando del uso de las mismas en el momento de la
tiempo de la prestación de los servicios a mí. En caso de emergencia, me aseguraré de llamar al 911 o dirigirme a la sala de emergencias más cercana.

Agradecimiento: Confirmo que he leído este formulario y entiendo completamente su contenido. Reconozco que no se me han dado garantías ni seguridades con respecto a los resultados esperados de los servicios, sesiones y/o programas ofrecidos por IVBUTLER MEDICAL P.C. Entiendo la naturaleza de los servicios, sesiones y programas y que participar en ellos conlleva riesgos. Se me ha dado información de contacto para hacer cualquier pregunta, y la oportunidad de hacer cualquier pregunta y todas mis preguntas han sido respondidas completamente y a mi satisfacción. Yo
Acepto que asuma todos los riesgos asociados con mi participación.

Autorización del paciente para el uso y la divulgación de
Información de salud:
Autorizo a IVBUTLER MEDICAL P.C. a usar y/o divulgar cierta información médica protegida (PHI) sobre mí si es necesario.
Esta autorización permite a IVBUTLER MEDICAL P.C. usar y/o divulgar la siguiente información de salud de identificación individual sobre mí, que incluye, entre otras: Fecha(s) de los servicios, tipo de servicios, origen de la información, edad, sexo y signos vitales. La información será utilizada o divulgada para los siguientes propósitos:

Obtener datos de investigación que reflejen el crecimiento, las ventas y/o los tipos de servicios solicitados por nuestra población de clientes. El propósito es
para que pueda tomar una decisión informada sobre si permitir la divulgación de la información. Esta autorización vencerá un (1) año después de la fecha del servicio. El consultorio no recibirá pago u otra remuneración de un tercero a cambio de usar o divulgar la PHI.

No tengo que firmar esta autorización para recibir tratamiento de IVBUTLER MEDICAL P.C. De hecho, tengo derecho a negarme a firmar esta autorización. Cuando mi información se utiliza o divulga de conformidad con esta autorización, puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y es posible que ya no esté protegida por la Regla de Privacidad federal de HIPAA. Tengo derecho a revocar esta autorización por escrito, excepto en la medida en que el consultorio haya actuado basándose en esta autorización. Autorizo y reconozco todos los cargos antes mencionados y cualquier cargo adicional se publicará en mi tarjeta de crédito en forma de depósito por adelantado o para el pago total de la(s) persona(s)/servicio(s) designado(s) anteriormente. Reconozco que cualquier cargo adicional incurrido por servicios adicionales que no se hayan solicitado previamente ni se hayan incluido anteriormente, también se puede cargar a mi tarjeta de crédito. Entiendo que al recibir este formulario, IVBUTLER MEDICAL P.C. puede tener fondos suficientes para cubrir los cargos anticipados. Entiendo que los cargos finales pueden ser diferentes al cargo inicial debido a cargos adicionales o un cambio en los servicios, y recibiré una factura de la factura final después de que se completen los servicios. Todos los servicios serán proporcionados y facturados por IVBUTLER MEDICAL P.C. a menos que se indique lo contrario.

POLÍTICA DE CANCELACIÓN
Acepto la siguiente política de cancelación. Las cancelaciones con menos de 8 horas de anticipación del precio de la cita reservada se cargarán al 100% del precio de la cita a la tarjeta de crédito registrada, de acuerdo con la política de cancelación. Se permitirá un crédito para reprogramar la cita durante las próximas 24 horas de la hora cancelada sin cargo por cambio de reserva. Si un proveedor médico ya ha sido enviado a la ubicación del cliente, o si no está presente en la dirección indicada dentro de los 20 minutos posteriores a la llegada del proveedor médico, esto se considerará una no presentación y se le cobrará el 100% de la tarifa no reembolsable. En el caso inusual de que no podamos brindarle nuestros servicios debido a nuestra disponibilidad, se proporcionará un CRÉDITO o un REEMBOLSO. No se proporcionarán créditos ni reembolsos a los clientes que no estén satisfechos con los servicios.

En el caso de que el profesional médico contratado por IVBUTLER MEDICAL P.C. no pueda realizar la parte de los servicios programados que siguen a la inserción de la aguja intravenosa debido a circunstancias fuera del control del profesional médico (por ejemplo, el goteo intravenoso no comenzará después de que el profesional médico haya hecho un intento), recibirá un crédito o reembolso del monto total de los servicios programados, menos una tarifa de evaluación médica de cien dólares ($100.00). IVBUTLER MEDICAL P.C.No se acepta seguro, el cliente es responsable del pago.

El cliente entiende y reconoce que IVBUTLER MEDICAL P.C. y su personal no son reembolsados ni pagados por sus servicios o programas por Medicare, Medicaid, Care Plans u otros programas de terceros pagadores, incluida la compañía de seguros de salud de los clientes. IVBUTLER MEDICAL P.C. no acepta seguro para ningún servicio. A los clientes se les facturará directamente y serán responsables del pago, independientemente de si el cliente es o será reembolsado por los servicios por su Plan de Atención, Seguro de Salud u otros programas de terceros, incluida la compañía de seguros de salud de los clientes.